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作者：刘秀层 作者单位：三门峡市中心医院耳鼻喉科，河南 三门峡
【摘要】 目的 探讨鼻内镜下手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的方法和疗效。方法 分析鼻内镜下手术切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤56例患者的临床资料。结果 随访24～60个月，56例患者中49例痊愈，7例复发，其中III期5例，II期2例，无恶变病例。结论 根据病变范围选择适当的手术方式，经鼻内镜手术切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤效果良好。
【关键词】 鼻腔 鼻窦 乳头状瘤 鼻内镜
鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是鼻腔鼻窦的良性病变，占鼻腔鼻窦肿瘤的0.4%～4.7%[1]。高复发性、破坏性生长方式及易恶变为其临床特点[23]，有学者认为鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤属于一种临界性肿瘤[4]。彻底切除病变是治疗成功的关键，传统手术方式以鼻侧切开术为主。随着鼻内镜手术的广泛开展，现多采用鼻内镜手术治疗。作者2000年1月至2005年12月应用经鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者56例，疗效较好，报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 三门峡市中心医院耳鼻喉科采用鼻内镜手术治疗56例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者，其中男38例，女18例;年龄26～65岁，平均(47.6±3.5)岁。病程5个月至3 a，平均(1.7±1.1) a。其中双侧3例，单侧53例。临床表现：渐进性鼻塞56例，脓涕、嗅觉减退45例，涕中带血23例，头痛27例。47例为首诊病例，9例有1～4次前期鼻部手术史。检查均见鼻腔肿物，呈灰白色，大小不等，多数基底较广，分叶状，触之易出血。病变主要来源于鼻腔外侧壁和中鼻道，26例同时累及上颌窦和筛窦，其中13例广泛侵及上颌窦腔内，2例累及额窦口。所有患者术前均经组织病理学检查确诊，常规行鼻内镜检查和CT检查，11例行MRI检查。临床分期标准[5]：I期12例，II期31例，III期13例。
1.2 手术方法 12例I期和18例II期采用鼻内窥镜手术治疗，13例II期不能经上颌窦自然口完全去除病变者采用鼻内窥镜并下鼻道开窗术，13例III期行鼻内镜手术并上颌窦根治术。
经鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术：I、II期在鼻内镜下确定肿瘤的基底部，使用浙江桐庐尖端医疗仪器厂生产的手术吸引切割器切除鼻腔内肿瘤。按照鼻窦内窥镜手术步骤切除钩突、筛泡、切除中鼻道内、上颌窦窦口区及筛窦内肿瘤，切除中鼻甲完成鼻腔外侧壁和筛窦手术，范围切除至肿瘤周围正常的鼻腔鼻窦组织，安全切缘距肿瘤周围0.5 cm左右[4]。II、III期病变广泛累及上颌窦内者根据病情行全组筛窦切除术，经上颌窦自然口切除上颌窦内肿瘤，额隐窝探查和中鼻甲、下鼻甲部分切除术切除[2]，双极电凝烧灼基底部残余黏膜，对于上颌窦内的病变视具体情况行下鼻道开窗或柯路式手术。术中出血100～600 mL,无输血病例。
1.3 术后处理 术后给予抗生素预防感染，所有患者术后常规鼻内镜清理换药，术后第1个月每周1次，第2个月每2周1次，第3～6个月每月1次，第7～12个月每2个月检查1次，以后每6个月检查1次。一般术后3～6个月术腔即可上皮化。鼻内镜检查时及时清理新生的肉芽及囊泡，发现可疑的组织送病理检查。
2 结果
本组56例患者，随访24～60个月，7例局部复发，其中II期2例,III期5例，于术后1～6 a复发。复发部位：鼻腔外侧壁2例，上颌窦腔4例，筛窦腔1例。经再次鼻内镜下仔细手术清理，微波烧灼基底部，随访12～24个月未见复发。无恶变病例。术中术后无严重并发症发生，有2例患者出现眶纸样板损伤致眶周紫绀，经及时取出鼻腔填塞物抗感染治疗后痊愈出院。
3 讨论
鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是鼻部常见的良性肿瘤，但具有高侵袭性、高复发率、易恶变、转移及多生发中心的临床特点[6]，在临床上常以低度恶性肿瘤对待。治疗主要以手术治疗为主，传统手术方式为鼻侧切开术，部分学者强调鼻侧切开术式视野宽敞，可清楚观察病变范围，有助于彻底切除肿瘤。随着鼻内镜手术的广泛开展，采用鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤已得到公认。
术前检查可以确定肿瘤原发部位和病变范围:(1)鼻内镜检查可直接观察肿瘤情况，对基底位于鼻腔外侧壁的肿瘤可以准确地了解肿瘤生长情况，为选择手术方式提供依据;(2)CT检查可以明确肿瘤的部位，侵犯的范围以及骨质破坏情况，是临床分期的主要手段之一，对于伴有炎症的病变可能会导致评估范围扩大、分期提高;(3)MRI检查可以更好的区分炎症和肿瘤组织，临床分期更准确。明确肿瘤范围、临床分期可以正确地进行术前评估，决定手术方式，以提高手术疗效，降低复发率。
彻底切除肿瘤是防止鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤术后复发的关键，而术中良好的视野是彻底切除肿瘤的前提。传统的鼻侧切开术创伤大，出血多，鼻腔功能破坏严重，术后面部留有明显瘢痕，深部病变不易观察，增加了术后复发的几率[5]。而鼻内镜手术照明好，多角度，视野清晰[7]，能放大并准确确定肿瘤部位，能发现肉眼难以辨认的瘤体组织，克服了传统手术的缺点，并可保留正常的黏膜和骨结构。对局限于中鼻道、筛窦、上颌窦口周围的I和II期病变采用鼻内镜下经鼻腔手术可以达到彻底切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的目的。肿瘤已广泛侵及上颌窦的II、III期病变须经鼻内镜联合径路手术(下鼻道开窗、上颌窦根治术)，方能清晰观察，彻底切除上颌窦内病变。窦内黏膜病变严重者应将黏膜彻底刮除[8]。鼻内镜手术和传统手术都会面临术中出血的问题，由于出血较多易使术野不清，进而影响手术效果。术中应首先确定肿瘤原发部位，用手术吸引切割器切除大块肿瘤组织，可一边切除肿瘤一边吸净出血，保持术野清晰，大块肿瘤切除后出血明显减少，在鼻内镜下视野非常清晰，可对可疑病变作进一步清理，从而达到更精确地切除病变范围，减少对健康黏膜的损伤，减少术中出血的目的。
术后应进行长期的随访及定期的鼻内镜检查，定期的鼻内镜检查可以及时发现一些微小、遗漏的病灶及复发灶，及时将其清除，也是对手术切除不彻底的一种补充。对反复复发病例亦可进行放疗，对一般复发病例仍以局部处理为主。
【参考文献】
[1] 连 荣，郑明秀，吴井平，等.血管内皮生长因子在鼻内翻性乳头状瘤和鼻息肉的表达及其意义[J].新乡医学院学报，2005，22(3)：203205.
[2] 连 荣，张爱民，卢振民，等.鼻内镜下复发性鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术13例分析[J].新乡医学院学报，2005，22(2)：135136.
[3] 余文发，王 萍，王兰辉，等.MSI和HPV16在鼻腔鼻窦肿瘤组织中的作用[J].新乡医学院学报，2006，23(1)：4042.
[4] 韩德民.鼻内窥镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：144146.
[5] 张朝晖,李志海,蔡志毅,等，鼻内镜下切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤36例报告[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，11(5)：347348.
[6] 于德林,马有祥,邢志民.内窥镜鼻内翻性乳头状瘤切除术[J].中华耳鼻咽喉杂志，2001，36(3)：169171.
[7] 李 立，倪新生，代文红，等.经鼻内窥镜下鼻甲整形术治疗慢性肥厚性鼻炎213例[J].新乡医学院学报，2007，24(3)：269270.
[8] 李学忠,张立强,王天铎,等.鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18(10):630631.
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