【摘要】 目的 分析双眼复视的眼外相关病因。方法 对48例双眼复视患者进行常规眼科检查、复视像分析及血压、血糖、血生化、CT、MRI等检查，明确病因。结果 双眼复视的眼外相关病因以糖尿病、腔隙性脑梗死、高血压动脉硬化多见,还涉及到颅内肿瘤、病毒感染、Graves病、重症肌无力及鼻咽癌等。结论 对无法用眼部原因解释的双眼复视患者，应进一步检查以明确病因。
【关键词】 双眼复视;首诊;眼外病因
Analysis of extraocular causes of binocular diplopia at initial diagnosis in ophthalmology department
WU Xuqin, PANG Bin, MENG Chuang
(Department of Ophthalmology, Xuzhou Cancer Hospital, Xuzhou, Jiangsu 221005, China)
Abstract： Objective To analyze the extraocular causes relevant to binocular diplopia. Methods 48 cases with binocular diplopia underwent general examinations of ophthalmology, diplopia image analysis as well as blood pressure, blood sugar, blood biochemistry, CT and MRI examinations to determine the causes. Results For the 48 cases, the extraocular causes were mainly diabetes, lacuna cerebral infarction, hypertension and arteriosclerosis, involving encephalic tumor, viral infection, Gravesprime; disease, myasthenia gravis and nasopharyngeal carcinoma, etc. Conclusion For patients with binocular diplopia which cannot be explained by ocular diseases, further examinations should be taken to determine the causes.
Key words： binocular diplopia; initial diagnosis; extraocular causes
复视可分为单眼复视和双眼复视。在临床上，双眼复视更多见，其病因复杂，涉及到眼部和眼外因素，大多为全身疾病的一部分，且部分疾病进展隐匿，但由于复视造成的视觉紊乱对生活质量影响明显，最先引起患者重视并首诊于眼科。眼科医生应仔细检查，全面考虑，不能单纯将其归结于眼外肌麻痹而忽视病因诊断。现将我院2006年1月mdash;2009年1月首诊于眼科的48例双眼复视患者眼外相关病因做一临床分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组共48例，男31例，女17例，年龄42～77岁,平均60.5岁。主诉复视伴视物模糊、头晕、恶心，遮盖一眼症状可消失。
1.2 方法
仔细询问发病情况、发病前后伴随症状和既往病史，行眼科常规检查，包括视力、裂隙灯显微镜检查、眼底检查、屈光检查、视远视近眼位、眼球运动、红镜片法复视像分析、眼B超检查，全身检查包括血常规、血糖、血脂、血生化、甲状腺功能测定，必要时行头颅CT、MRI、脑血管造影检查，间接喉镜检查鼻咽部并行鼻咽部活检，部分患者行鼻窦CT、眼眶CT、经颅多普勒等检查，对疑有重症肌无力的患者行新斯的明试验和胸腺CT检查。
1.3 治疗
对颅内占位性病变及脑血管病变、重症肌无力及鼻咽癌患者，转相关科室治疗，其余病例均请相关科室会诊后指导病因治疗，如控制血糖、降血压、降血脂、抗病毒，给予大量维生素类药物改善微循环、营养神经，神经血管营养剂如脑活素、维生素B1、维生素B12，血管扩张剂如长春西汀、葛根素，能量合剂ATP、辅酶A等治疗，部分患者应用糖皮质激素治疗。药物治疗6～12个月后无效则行手术治疗。
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2 结 果
48例患者中血糖升高18例，血脂异常26例，眼底动脉硬化6例，CT异常20例，新斯的明试验阳性2例，甲状腺功能异常2例，胸腺肿瘤1例。通过各项检查确诊糖尿病18例(37.5%)，其中7例伴有高脂血症。腔隙性脑梗死11例(22.9%)，高血压动脉硬化6例(12.5%)，颅内肿瘤5例(10.4%)，病毒感染(有明显感冒发热和疱疹)3例(6.3%)，Graves病2例(4.2%)，重症肌无力2例(4.2%)，鼻咽癌1例(2.1%)。动眼神经麻痹引起的不同程度的眼外肌麻痹18例(37.5%)，其中内直肌麻痹4例(8.3%)，上直肌麻痹1例(2.1%)，下直肌麻痹3例(6.3%)，下斜肌麻痹2例(4.2%)，内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌麻痹8例(16.7%)，外展神经麻痹引起的外直肌麻痹16例(33.3%)，动眼神经麻痹和外展神经麻痹致眼外肌麻痹9例(18.8%)，滑车神经麻痹致上斜肌麻痹5例(10.4%)。
3 讨 论
复视是由于外界相同的物体落在视网膜上的非对称区域所造成的。双眼复视患者大多是由于眼外肌运动障碍所致，根据眼外肌运动障碍的性质可分为神经源性、肌源性、机械性等。复视可由于眼眶、眼外肌本身的病变引起，多为肌源性和机械性原因，主要是眶内占位性病变使眼球移位，眼眶外伤导致眼外肌受损和嵌顿，眼眶手术后瘢痕牵拉或眼部手术，如视网膜脱离、青光眼术后对眼外肌的影响，睑球粘连等。眼外因素大多为神经源性，其中颅脑损伤往往先就诊于神经外科，而血管性疾病(包括糖尿病、脑血管病变)、颅内占位、肿瘤、病毒感染及肌源性疾病中的Graves病、重症肌无力为本文探讨的重点。
本组病例中，糖尿病引起的复视占37.5%。糖尿病是一种慢性代谢性疾病，复视可作为糖尿病的首发症状出现于隐性糖尿病患者[1]。糖尿病并发脑神经损伤的可能机制为[2]：①神经营养血管特别是毛细血管基底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管内壁有脂肪及多糖类沉积，导致管腔狭窄。同时糖尿病患者的血小板及纤溶系统功能异常，易促进血管内血栓形成，引起神经组织缺血、缺氧，最终导致神经损伤和坏死。②血糖增高，葡萄糖在醛糖还原酶作用下转化成的山梨醇和果糖增多，由于神经组织内无果糖激酶，造成山梨醇和果糖在神经组织内大量沉积，细胞内渗透压增高，最终导致神经节脱髓鞘变性、轴索变性等。引起眼肌麻痹者以动眼神经麻痹多见,其次为外展神经[3]。糖尿病动眼神经麻痹的突出特点是无瞳孔改变，这是由于糖尿病性微血管病变主要影响动眼神经中央部分，而缩瞳纤维则居于动眼神经上方周边部[4]。本组患者就诊时均否认糖尿病史，仔细询问后部分患者有ldquo;三多一少rdquo;症状，查血糖、尿糖异常。其中动眼神经麻痹8例，外展神经麻痹5例，眼外肌复合麻痹5例。
脑血管疾病也是眼外肌麻痹的主要原因之一。血管性疾病导致眼外肌麻痹发生的病理变化为出血、血栓、血管瘤及硬化血管的压迫。腔隙性脑梗死在老年人中较为常见，脑梗死后可引起局部组织的缺血缺氧，而眼球运动神经核及内侧束均位于脑干，局部组织的缺血缺氧可使神经系统的营养供应缺失，而导致神经传导障碍。本组在眼科首诊的脑血管疾病患者发病一般较为缓慢，大多有头晕、复视伴头痛、短暂性肢体麻木、无力等症状，一般神志清楚，无偏瘫、失语等，诊断靠CT、MRI、脑血管造影。长期的高血压可引起动脉血管粥样硬化，血管壁弹性降低，易引起颅内微小血管阻塞，使分布在颅内的眼球运动神经缺血缺氧。靠近大动脉壁的Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经易受累，由于硬化的血管走行弯曲，也可压迫这些神经，致眼外肌麻痹，从而出现复视。
本组颅脑肿瘤引起的复视共5例，占10.4%，其中后交通动脉瘤3例，颅底脑膜瘤2例。动眼神经麻痹是后交通动脉瘤较特异的定位体征，合并瞳孔受累以后交通动脉瘤最常见[5]。因动眼神经支配瞳孔的纤维位于动眼神经背内浅层，而绝大多数后交通动脉瘤是向外、后或向下生长，因此动脉瘤压迫动眼神经时瞳孔副交感纤维首先受损，导致瞳孔散大和瞳孔对光反射迟钝。脑血管造影对本病可以明确诊断。颅底脑膜瘤2例亦以上睑下垂、眼球外斜、眼球运动障碍等以动眼神经压迫症状为首发表现，其中1例伴有视力下降，经CT检查确诊。眼球及其附属器官紧邻颅窝，颅内病变可以通过影响视野、瞳孔反射及运动神经而表现相应的症状。动眼神经、滑车神经、外展神经等眼球运动神经在脑干及在颅底的行进中与周围其他结构相毗邻，会由于颅内肿瘤的影响而产生运动障碍，从而以复视症状而首诊于眼科。冷守忠等[5]报道，眼肌麻痹性复视中颅内肿瘤占13%～15%。眼科医师遇到动眼神经麻痹者应考虑颅内肿瘤的可能，从而早发现、早治疗，以降低病死率，促进神经功能恢复，减轻并发症及后遗症。目前影像技术的发展，CT、MRI及多普勒超声检查的广泛应用，为明确病因提供了可靠的依据[6]。
鼻咽癌是耳鼻咽喉科常见肿瘤之一。本组鼻咽癌患者1例，表现为无明显诱因出现左眼不能外转、复视伴头痛，仔细追问病史有耳闷、鼻塞。请耳鼻咽喉科会诊检查，行鼻咽部活检确诊为鼻咽癌。外展神经在颅底前部被侵犯的原因以鼻咽癌最为多见，外展神经位于海绵窦的中间，其他如动眼神经、滑车神经、三叉神经等脑神经均在海绵窦的外侧及上侧壁[7]，因此，外展神经最易及最早受损，一旦发现外展神经麻痹必须常规行鼻咽部有关检查。如鼻咽部异常可行活检、颅底X线检查。
Graves病是累及眼肌的一种自身免疫性疾病，其发病与促甲状腺激素(TSH)受体的抗体(TRAb)有关，TSH受体可能是甲状腺和眼眶内组织共有的抗原。据统计，有39%的Graves病患者同时伴有甲亢，20%的患者Graves病发生在甲亢前，42%的患者Graves病发生在甲亢出现后[8]。Graves病常见的眼征为上睑迟落、上睑退缩、眼球突出和眼外肌受累。本组2例Graves病患者均为中年人，发病突然，1例伴上睑退缩，1例眼球轻微突出，否认甲亢史。Graves眼病病变早期通常只是表现为间歇性复视，其眼外肌的病理改变为淋巴细胞浸润、细胞坏死、有大量黏多糖物质沉积，后期肌肉纤维化[9]。根据眼部表现，CT证实有眼外肌肥大但肌腱不受累，再行血清T3、T4、TSH测定及T3抑制试验和TRH兴奋试验可确诊本病。
重症肌无力是一种慢性自身免疫性疾病，因神经肌肉接头间传递功能障碍所引起。病程早期主要是在肌纤维间和小血管周围有淋巴细胞浸润，以小淋巴细胞为主，晚期肌纤维可有不同程度失神经性改变，肌纤维细小;神经肌肉接头处的改变为突触后膜皱褶消失、平坦甚至断裂。大部分患者累及眼外肌，并常为早期症状。轻者眼球运动受累，多呈不对称性眼睑下垂，睁眼无力、斜视、复视，有时双眼睑下垂交替出现;重者双眼球固定不动。本组重症肌无力患者2例均是最先出现复视，经营养神经、改善微循环等治疗后又出现上睑下垂，通过新斯的明试验及血清学检查示血清中乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)增高而确诊后转内科治疗。胸部X线摄片或胸腺CT检查发现胸腺增生或伴有胸腺肿瘤，也有辅助诊断价值。
病毒感染亦不容忽视，因为病毒可直接侵犯周围神经和中枢神经，使神经组织发生水肿、变性、脱髓鞘改变。本组病例中，上呼吸道感染后发病1例，面部疱疹感染后发病2例。确诊应先排除糖尿病、脑血管病和肿瘤。
双眼复视原因复杂，除眼科原因外，还可能是全身疾病的先兆或症状的一部分。临床上中老年患者多见，并以糖尿病和脑血管病病因占多数，其他原因亦应重视。对于以双眼复视首诊于眼科的患者，眼科医生要详细询问病史，注意全身情况，要具备丰富的相关疾病知识，进行详细的眼部及全身检查，积极寻找病因。对原因不明和解释不清的复视患者应综合分析，有针对性地进行相关检查，如血糖、血生化、头颅CT、MRI和经颅多普勒等，必要时请相关科室会诊,以便明确诊断和及时治疗。
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【参考文献】
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