喉硬结病的临床特点与治疗
喉硬结病系指累及喉的呼吸道硬结病。呼吸道硬结病系由克雷伯鼻硬结杆菌引起的慢性传染性肉芽肿性炎症，多发于鼻腔，可累及咽、喉、气管、鼻窦及其他部位。喉硬结病多与鼻腔及其他部位联合发病，具有许多特殊的临床表现，可导致喉结构的改变和喉功能的破坏，易被误诊误治。本文对我科20余年来收治的43例经病理证实的喉硬结病进行回顾性分析,以探讨该病的临床特点和治疗方法。现报告如下。
资料和方法
一、一般资料
自1981年5月～2002年12月，青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉科连续收治喉硬结病43例。43例中男28例，女15例;年龄18~65岁，平均(38.19±12.84)岁。主要症状有声嘶43例、呼吸困难19例、鼻阻塞24例、鼻腔干燥与结痂11例、咽干5例。病程0.16~18.00年，中位数为4.50年。所有病例均经喉部组织病理活检证实为硬结病。
二、喉部改变
1.喉部体征：声带弥漫性肉芽组织增生21例，其中双侧18例、单侧3例。声带黏膜充血、干燥6例，粗糙、肥厚5例，浅表溃疡3例。声带运动障碍12例，其中双侧声带活动受限6例;一侧声带活动受限，对侧声带固定4例;一侧声带活动受限，对侧声带活动正常2例。声带局限性瘤样包块1例，声带与声门下局限性瘤样包块2例。会厌肉芽组织增生2例，充血、水肿1例，溃疡1例;会厌固定2例。室带充血4例、水肿2例。室带与喉室局限性肿块2例。声门下肉芽组织增生、狭窄2例，声门下结痂3例。杓状软骨区及杓间区黏膜水肿7例。声门区瘢痕收缩致声门狭窄4例。声门区、声门下区及颈段气管狭窄2例。
2. 病变范围和分期：主要病变仅局限于声门区13例，局限于声门下区1例。病变同时累及声门上区和声门区18例，同时累及声门区和声门下区8例，声门上区、声门区和声门下区同时受累3例。喉部病变分期：喉部病变以萎缩期为主2例、肉芽肿期为主35例、瘢痕期为主6例。
3.喉阻塞分度：本组伴有喉阻塞者19例，其中I度12例，Ⅱ度6例、Ⅲ度1例。
三、鼻腔、咽部及其他部位的改变
本组中有鼻腔改变者42例，其中鼻腔黏膜结痂、肉芽组织增生22例，鼻阈缩窄7例，鼻腔黏膜弥漫性增生致鼻腔狭窄6例，鼻腔黏膜萎缩、结痂4例，鼻腔局限性瘤样包块2例，鼻腔瘢痕性狭窄3例，鞍鼻2例，鼻中隔穿孔2例。有咽部改变者31例，其中咽部黏膜干燥、充血11例，咽部黏膜小结节样肉芽组织增生9例，咽部黏膜浅表溃疡5例，软腭与咽后壁粘连4例，咽后壁或侧壁瘢痕形成4例，悬雍垂缺失3例，咽部瘢痕性狭窄3例，黏膜苍白水肿3例。其他改变包括：3例侵犯鼻窦，2例累及泪囊表现为泪囊包块(其中1例病理证实为泪囊硬结病)，气管瘢痕性狭窄2例，气管黏膜结痂、增生各1例，颈部淋巴结肿大2例(其中1例病理证实为淋巴结内硬结病)。
四、治疗方法
43例中系统观察治疗者33例，主要方法如下：
1.抗生素治疗：采用抗生素治疗24例。其中采用链霉素肌肉注射者21例，用法为每日1g，分2次注射，总剂量为70~300g，平均(129.05±69.13)g。采用卡那霉素肌肉注射2例，用法为每日1g，分2次注射,总剂量均为60g。采用四环素口服治疗1例，用法为0.5g,每日2次，总剂量60g。其中4例Ⅱ度或Ⅲ度喉阻塞患者在治疗前或治疗过程中行预防性气管切开术。
2. 手术治疗：采用手术治疗者7例。1例为肉芽肿期患者，肌肉注射链霉素每日1g ，分2次注射，注射20g后出现Ⅱ度喉阻塞，行预防性气管切开术后经环甲膜切开切除声门下病变，术后1周拔除气管套管，继续注射链霉素至总剂量180g。6例瘢痕期患者，其中单纯喉瘢痕性喉狭窄者4例，行喉裂开成形术;喉及颈段气管瘢痕性狭窄2例，行喉气管成形腔内扩张术和舌骨肌瓣成形术各1例。
3. 放射治疗：采用放射治疗者2例。其中1例行单纯60Co放射治疗，总靶剂量为54Gy，每次2Gy，共照射27次，疗程32天。1例采用链霉素肌肉注射40g后喉部病变消退不明显，行气管切开后加用60Co放射治疗并同时继续用肌肉注射链霉素总剂量160g，每日1g，分2次注射;放射治疗总靶剂量为45Gy,每次1.5Gy，共照射30次，疗程35天。
结 果
采用链霉素肌肉注射的21例中，随访1年以内者7例， 5例无复发，无效2例;随访1~5年者5例， 3例无复发，治疗后4年复发1例，治疗后2年出现瘢痕性喉狭窄1例;随访6~16年者9例，7例治愈，2例分别于治疗后第6年、第8年复发，再次分别使用链霉素肌肉注射120g和140g后分别随访3年，7年未再复发。采用卡那霉素肌肉注射的2例，分别于3年、5年随访，均无复发。采用四环素口服治疗的1例，随访16年无复发。此外，4例行预防性气管切开术的患者，疗程结束后均拔除气管套管。
采用手术治疗的7例患者中，1例经环甲膜切开行声门下病变切除的肉芽肿期患者，经链霉素治疗后随访3年无复发。6例瘢痕期患者中，行喉裂开成形术的4例，术后分别随访7~14年，无复发;行喉气管成形腔内扩张术和舌骨肌瓣成形术各1例，术后随访6年和8年，均无复发。
单纯放射治疗的1例患者，6年后复发，采用链霉素肌肉注射总剂量160g治愈，随访4年复发。采用链霉素肌肉注射40g后喉部病变消退不明显，行气管切开后加用放射治疗1例患者，经治疗症状、体征消失后拔管，随访17年无复发。
讨 论
一、喉硬结病的临床特点
文献报道40%的呼吸道硬结病累及喉部，表明喉部是呼吸道硬结病常见的罹患部位[1，2]。喉硬结病多与呼吸道其他部位联合发病，单独喉部发病者少见[3，4]，本文43例中仅有1例无鼻、咽及其他部位的改变，惟于喉部发病。本组43例中42例有鼻腔硬结病改变，但仅31例有咽部改变，表明许多患者鼻腔和喉部同时患病而咽部并未受累。本组的病史为0.16~18.00年，中位数为4.50年，提示呼吸道硬结病在其病期的早期即可累及喉部。
根据呼吸道硬结病的发展过程，可分为萎缩期、肉芽肿期和瘢痕期3期[1，5]。从本组患者的鼻、咽、喉部表现可见，此3期的改变在多数患者中可同时存在;在多个部位联合发病的患者中，不同部位病变的病期常常不同;在同一发病部位中也可见到2种或3种病期的表现，这与文献报道一致[5]。本组资料中，鼻腔病变属萎缩期为主者14例，约占33%;咽腔病变属萎缩期为主者11例，约占26%;而喉部病变以萎缩期为主者仅2例，而肉芽肿期为主者35例，分别约占5%和81%;提示喉硬结病多数表现为肉芽肿期病变。本组资料还显示，鼻腔为萎缩期者并不一定表明属早期患者，其病变可能在其他部位已相当广泛;此外，本病的各期病变在喉部可相互重叠、交错，缺乏明确的界限，严格区分3期病变实际上是困难的。
本文资料显示，喉硬结病的主要症状为声嘶和呼吸困难，与Fajardo-Dolci等[2]的报道一致。本组43例患者均有不同程度的声嘶。本组中19例伴有喉阻塞，约占44%，这些患者主要系由于喉部硬结组织增生严重、双侧声带运动障碍及瘢痕形成等病变所致，多属I度，II、III度者较少。本文观察到，声门区是喉硬结病最常见的侵犯部位，43例中42例侵犯声门区，其中主要病变局限于声门区者13例，与声门上区或声门下区联合发病者29例。声门上区受累者21例，均与声门区联合发病。声门下区受累者11例，其中仅1例为孤立的声门下区病变，其余均与其他部位联合发病。
本文对43例喉硬结病的回顾分析表明，喉硬结病的喉部表现是十分复杂和多样的，各种形态的病变常交错存在，几乎没有2例患者具有雷同的局部表现。本组中喉硬结病的喉部体征主要有以下几种：①声带呈弥漫性肉芽组织增生，黏膜表面不光滑，边缘欠整齐;多为双侧，少数为单侧;此为最常见的表现;②声带充血、干燥，或粗糙、肥厚，或有浅表溃疡;③声带运动障碍，声带活动受限较多见，少数有声带固定;多数双侧受累，少数为单侧;④声带、室带、喉室或声门下局限性瘤样包块隆起;⑤会厌充血、水肿、溃疡、肉芽增生及固定等;⑥室带充血、水肿;⑦杓状软骨区和杓间区水肿;⑧声门下区黏膜增生、结痂等;⑨声门区和(或)声门下区瘢痕性狭窄。
喉硬结病的症状和体征的多样性是造成其易被误诊的重要因素。结合本文资料，我们体会以下特点有助于该病的诊断和鉴别诊断：①喉硬结病患者通常不出现喉痛，此点有别于喉结核;②绝大多数喉硬结病患者同时存在鼻腔病变，许多存在咽部病变，这是本病与其他喉部肉芽肿性病变的重要鉴别点;③对已确诊的呼吸道硬结病患者，应注意检查喉部，以防漏诊喉部病变[6];④喉硬结病各期病变往往交错存在，选择增殖较明显的肉芽肿期病变处进行活检更易于确诊;⑤当鼻腔或咽部病变证实为硬结病时，若喉部存在相应病变，应考虑为喉硬结病。
二、喉硬结病的治疗
抗生素治疗仍是呼吸道硬结病的主要治疗方法[7]。我们主要采用链霉素肌肉注射治疗喉硬结病，本组24例的随访结果表明效果尚好;少数病例采用卡那霉素肌肉注射或四环素口服，亦有较好效果，但卡那霉素和四环素近年已少用。本文资料显示，多数喉硬结病患者对链霉素有效，但经过长期的随访表明，许多患者可在1年至数年内复发，即使治疗后局部活检为阴性者亦可能复发，故对治疗后的喉硬结患者应加强随访。由于卡那霉素具有明显的全身副作用，使用时应注意严密观察和间隔用药时间。近年来许多学者采用利福平、环丙沙星等治疗硬结病取得良好效果[7]。
本组中5例伴有II度以上喉阻塞的喉硬结病患者在药物治疗前或抗生素治疗过程中行预防性气管切开术再作进一步治疗，治疗结束后均顺利拔管，这有助于尽早解除呼吸困难、预防窒息的发生。
我们以往尝试对病变增殖严重而影响鼻部及咽部呼吸功能和侵犯鼻窦等部位的肉芽肿期患者，在进行抗生素治疗的同时手术切除病变，术中宜充分保留可能恢复的组织，术后行正规足量的抗生素治疗至疗程结束，可较快地改善呼吸功能，提高疗效[8]。本文中1例声门下肉芽组织增生严重的肉芽肿期患者在抗生素治疗的同时手术切除病变，取得满意的疗效。
喉硬结病导致瘢痕性喉狭窄的患者需手术成形。喉硬结病造成的瘢痕较为深在和广泛，手术中宜尽量保护喉黏膜，避免过多的组织破坏，以防再次形成瘢痕。对杓状软骨、环杓关节等关键部位应尽量避免损伤，防止导致或加重声带的运动障碍。对严重的喉气管狭窄者可应用黏膜瓣、骨肌瓣等组织充分增加狭窄部的管腔和支架以解除狭窄。
一般认为，放射治疗可阻止硬结病组织的增殖，但不能杀灭病原菌[5]。本文1例单独采用放射治疗者，6年后复发又采用链霉素治疗。Toppozada等[9]认为放射治疗与链霉素相结合对控制硬结病变效果良好。本组1例采用链霉素治疗无效者加用放射治疗效果满意。然而，放射治疗可在放射野内诱发恶性肿瘤，有报道提示喉硬结患者放射治疗后可诱发甲状腺癌，故应慎重[7]。
呼吸道硬结病经过治疗后，克雷伯鼻硬结杆菌培养转为阴性，活检显示鼻硬结病的特征性病理改变消失，方可认为治愈;治疗中反复多次活检有助于判断停药时机[7]。本文资料显示，无论采用何种方法治疗，喉硬结病均易复发。长期的随访表明，患者可在治疗后1年至数年内复发，故对治疗后的喉硬结患者必须加强随访。
参考文献
1 Soni NK. Scleroma of the larynx. J Laryngol Otol， 1997， 111:438-440.
2 Fajardo-Dolci G, Chavolla R,Lamadrid-Bautista E, et al. Laryngeal scleroma. J Otolaryngol, 1999, 28:229-231.
3 刘云超. 喉硬结病. 见：吴学愚主编.喉科学.第2版. 上海：上海科学技术出版社，2000：209-212.
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8 孙彦，孙文海，吕向光. 手术治疗呼吸道硬结病19例报告. 临床耳鼻咽喉科杂志.，1998，12：314-316.
9 Toppozada HH, Gaafar HA. The effect of streptomycin and irradiation on rhinoscleroma (electron microscopic study). J Laryngol Otol，1986，100:809-815.