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作者：罗文广,李志军,李登敏,童敏 作者单位：四川省乐山市人民医院耳鼻咽喉科,四川乐山, 614000
【摘要】目的 探讨在鼻内镜下行鼻骨骨折复位术的可行性。方法 对98例闭合性鼻骨骨折患者，利用鼻内窥镜在直视下对鼻骨内侧粘膜塌陷处进行局部浸润麻醉并复位。结果 98例鼻骨骨折患者局部麻醉效果良好，鼻骨骨折达到解剖复位，并且处理了10例伴发的鼻中隔骨折性偏曲。结论 鼻内镜下鼻骨骨折复位术具有能够对鼻腔作全面检查、麻醉效果好、骨折复位准确、鼻腔粘膜损伤小等优点。
【关键词】鼻内镜,鼻骨骨折复位
鼻骨骨折是颌面外科的常见病，传统的方法是在前鼻镜下行鼻腔检查，表面麻醉下行鼻骨骨折复位术。由于受视角的限制，不能够对鼻腔作全面的检查，容易漏诊鼻中隔骨折性偏曲，而且鼻腔粘膜表面麻醉效果不理想，患者手术中痛苦大。我科从2006年开始进行鼻内镜下鼻骨骨折复位术的研究，取得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
98例患者均诊断为外伤性闭合性鼻骨骨折，其中男性68例，女性30例，平均年龄为35岁。专科检查：外鼻肿胀，鼻梁塌陷并偏斜，部分鼻部皮肤有擦伤和眶周淤血。鼻部侧位X片显示均为鼻骨骨折，骨折远端向下移位。患者均在受伤后12小时内行鼻内镜下鼻骨骨折复位术。
1.2 手术方法
患者取仰卧位，垫肩。用1%丁卡因和肾上腺素棉片表面麻醉双侧鼻腔粘膜2次，用0度鼻内窥镜对鼻腔作全面检查，重点检查鼻顶前份和鼻中隔，用剥离子对鼻中隔进行触诊，了解鼻中隔有无骨折。在鼻内窥镜直视下用利多卡因对鼻骨内侧和鼻丘的粘膜下行局部浸润麻醉，再用肾上腺素棉片对鼻腔粘膜收缩1次。然后在鼻内窥镜直视下将剥离子准确置于鼻骨内侧粘膜塌陷处，向前上方用力进行鼻骨复位;注意剥离子不要超过中鼻甲前端附着处的水平面，以免损伤筛板。对鼻中隔骨折性偏曲者，用剥离子进行压迫复位。最后用小片医用吸血海绵对双侧鼻腔前上份进行填塞，以防止术后出血。鼻腔内的填塞物在术后72小时取出，叮嘱患者在3周内勿按压鼻部。
2 结果
98例患者术后外鼻形态完全恢复正常，鼻梁居正中不塌陷;所有患者术后行鼻骨侧位X光片检查，显示：鼻骨骨折，骨折远端无移位。对于术中发现的10例鼻中隔骨折性偏曲者，术后鼻中隔均居中不偏曲。手术中行鼻腔粘膜表面麻醉加鼻骨内侧和鼻丘粘膜下的局部浸润麻醉，大部分患者完全无疼痛的感觉，少部分患者有轻微胀痛不适，但完全能够配合手术。
3 讨论
鼻骨骨折的诊断主要依靠临床表现和鼻骨X光检查。前鼻镜检查不能够对鼻腔作出全面检查，容易漏诊伴发的鼻中隔骨折性偏曲，而鼻内窥镜技术弥补了这方面的不足。因此笔者认为应该将鼻内窥镜检查引入到鼻骨骨折的诊治中。
鼻内窥镜下鼻骨骨折复位术与传统鼻骨骨折复位术相比，具有以下几个特点：(1)有助于及时发现并处理鼻中隔骨折性偏曲。在鼻内窥镜下视野清晰，在术中常规用剥离子触诊鼻中隔，了解鼻中隔有无骨折，对鼻中隔骨折性偏曲者及时复位。本组患者中就发现了10例伴有鼻中隔骨折性偏曲，同期进行了复位，避免了二期鼻中隔偏曲矫正术。(2)局部麻醉良好，病人痛苦小，使病人容易配合手术，有利于手术的操作。支配鼻腔顶前段的感觉神经主要为三叉神经第一支的分支—筛前神经，手术中在鼻腔表面麻醉的基础上，用鼻内窥镜在直视下对鼻骨内侧和鼻丘粘膜下的筛前神经进行局部浸润麻醉，使局麻效果更好。(3)术中对骨折定位准确，复位效果好，有利于骨折的愈合。传统的鼻骨骨折复位是将鼻骨复位器伸入鼻腔，其前端不超过内眦平面，向前上方用力进行复位，由于受前鼻镜检查视野的影响，其操作具有很大的盲目性，骨折复位效果差;鼻内窥镜下鼻骨骨折复位术中，患者采用仰卧位，肩下垫枕，是为了在内窥镜下更好地暴露鼻骨内侧面粘膜，有利于对骨折的准确定位。(4)鼻腔粘膜损伤小。由于鼻内窥镜下视野清楚，对鼻骨骨折处的内侧面粘膜定位准确，用剥离子复位时用的力量小，克服了传统的鼻骨骨折复位术对鼻腔粘膜过度损伤的缺点。(5)术后在鼻内窥镜直视下用小块医用吸血海绵对双侧鼻腔前上份进行填塞，既可以止血和支撑鼻骨，又不妨碍鼻腔通气，与传统的全鼻腔油纱条填塞相比，明显减轻了患者的痛苦。
鼻内窥镜直视下行鼻骨骨折复位，能够清晰了解鼻骨复位全过程，减少了手术操作的盲目性，防止了手术的并发症，手术安全可靠，易为患者接受。
【参考文献】
[1]陈天会，杨先安，等.鼻部外伤骨折114例临床分析.中华医刊，2002，29:16-17.
[2]孔维佳主编.耳鼻咽喉科学.
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