病史资料

    患者女，46岁，因发现鼻小柱右侧肿物1年于2010年7月到我科就诊。肿物呈类圆形、暗红色，起初如黄豆大小，后进行性增大，质地较硬，无压痛。发病以来无发热等不适，体重无明显减轻。既往史：患者2006年5月曾因乳腺浸润性导管癌行手术治疗，术后辅助化疗6次，共半年。体格检查：右侧鼻前庭及鼻小柱表面隆起，可见肿物。呈暗红色，几乎完全阻塞右侧鼻孔，肿物表面光滑无破溃，质硬，活动度差，无压痛，腋窝等处未扪及浅表淋巴结肿大，心、肺、腹无明显异常。
    实验室及辅助检查：血、尿常规、肝、肾功能，胸部x线片，心电图未见异常。鼻部CT(图1)示右侧鼻前庭处软组织影，鼻小柱受压移位，考虑良性上皮肿瘤可能性大。故拟诊为鼻小柱良性肿瘤。入院后第4天在全麻下经唇龈沟进路行鼻小柱肿瘤切除术，术中见肿瘤自鼻小柱右侧呈膨胀性生长，突入鼻前庭及鼻底，以右侧为主，质硬，与皮肤粘连不易分离，遂将肿瘤连同表面皮肤、鼻小柱一并切除。术后病理(图2)报告：肿瘤呈浸润性生长，已侵犯鼻腔黏膜及鼻前庭皮肤达真皮下，并侵犯鼻中隔软骨，累及周围横纹肌组织。癌细胞较大，形状大小不一，异形性明显，核分裂象较多见，排列成密集的片状、粗条索状，相互吻合，由少量纤维间质分隔，亦可见巢状结构。癌巢中央可见片状坏死，间质和癌巢周围缺乏淋巴细胞浸润。免疫组化示：细胞角蛋白、上皮膜抗原、雌激素受体、孕激素受体、C-erbB-2肿瘤蛋白均阳性，S-100蛋白及黑色素瘤相关抗原HMB45阴性。
诊断结果
    为乳腺癌鼻转移。病理确诊后行胸部x线片、肝脏B超、骨扫描检查，未见其他转移灶。但患者因经济原因拒绝进一步化疗。术后随访4个月，患者无特殊不适，未见复发及发生其他转移灶。

图1鼻部水平位CT示右侧鼻前庭处软组织块影，鼻小柱受压移位

讨论
    原发于内脏器官的恶性肿瘤发生皮肤转移的约为5．3％，男性中原发肿瘤为肺癌的最常见。其次为结、直肠癌、恶性黑色索瘤、口腔鳞状细胞癌等；女性常见为乳腺癌，其次为胃肠道癌、恶性黑色素瘤、卵巢癌等旧引。本例系乳腺浸润性导管癌术后于鼻前庭及鼻小柱处发生的皮肤单发性转移性腺癌。好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征，乳腺癌原发癌细胞增殖过程中，肿瘤性血管生长，侵袭基底膜、穿入血管，在循环系统中存活，形成瘤栓并运行到靶器官，滞留于靶器官的微小血管中，然后穿出血管形成微小转移灶H1。皮肤转移癌临床可表现为结节肿块型、炎性反应型及硬皮型，但以结节型多见，多为多发性，也可为孤立性结节。
    本例为乳腺癌发现一段时间后发生的皮肤转移癌，主要表现为鼻前庭靠鼻小柱皮肤孤立性无痛性结节，质硬，表面皮肤呈暗红色改变，但未见破溃，结合CT检查，故术前一直考虑为良性肿物，术中亦未做冰冻切片。术后病理确诊后，患者因经济原因拒绝进一步化疗。此类疾病在临床上较难做出诊断，主要靠病理检查。在病理诊断方面，大多数皮肤转移癌因具有内脏癌的形态特点，同时参考患者病史很重要。本例光镜下组织学表现与其原发的乳腺浸润性导管癌极为相似，结合免疫组化最终确定诊断。